Formål

Prosedyren skal sikre at helsepersonell gis nødvendig tilgang til relevante opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp samtidig som pasientdokumentasjonen lagres på en trygg måte uten fare for at uvedkommende får tilgang til sensitive opplysninger.

Fra 12.november 2022 skal alle enheter innen helse og omsorg benytte systemet Helseplattformen (felles digital plattform for helsetjeneste og pasienter i Midt-Norge).

Omfang/virkeområde:

Alle medarbeidere som utfører selvstendig helsearbeid, autorisert helsepersonell, pleieassistenter og saksbehandlere.

Ansvar:

Den enkelte medarbeider har ansvar for dokumentasjon i pasientjournalen.

Den enkelte medarbeider har ansvar for å overholde taushetsplikten.

Den enkelte medarbeider skal bruke sine tilganger til kun å tilegne seg informasjon som er relevant for arbeidet.

Den enkelte medarbeider har plikt til å varsle dersom om han/hun opplever å ha tilganger han/hun ikke trenger i sitt arbeide.

Primærkontakter har et overordnet ansvar for kontinuitet i journalføringen.

Avdelingsleder har ansvar for å styre den enkelte medarbeiders tilgang til journal.

Virksomhetsleder har ansvar for journalsystemet på virksomheten og er vanligvis journalansvarlig for den enkelte journal.

Aktivitet/Beskrivelse:

Generelt om pasientjournal:

Pasientjournalen er en samling dokumenterte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, elektronisk eller på papir.

All dokumentasjon i pasientjournal er taushetsbelagt.

helsepersonell skal gis tilgang til nødvendige opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp.

Generelt om journalsystem:

Virksomhet hvor det ytes helsehjelp må ha pasientjournalsystem.

Hver pasient har som hovedregel en samlet journal. Ulike faggrupper skal derfor bruke samme journal med mindre de av både faglig og organisatoriske hensyn framstår som separate deltjenester.

Systemet skal ha regler om innsyn, tilgang til og utlevering av journal, meldeplikter og opplysningsplikter, redigering, retting og sletting i journal og sikring mot innsyn fra uvedkommende.

Systemet skal være slik at pasientjournalen blir et verktøy for god kommunikasjon mellom faggruppene.

Systemet skal sikre pasientenes rett til medbestemmelse, innsyn og informasjon.

Pasientjournalen kan være et juridisk dokument i en eventuell klage- og erstatningssak.

Elektronisk pasientjournal:

Felles elektronisk journalsystem for helse-og omsorgstjenesten er Gerica fram til 12.november 2022. Før dette tidspunktet benyttes Gerica brukes til pasientregistrering, saksbehandling, tjenestetildeling, journalføring og fakturering. Relevante dokumenter skal sKannes inn i Gerica og legges til den enkelte pasients journal.

Gerica brukes i hjemmetjenesten, institusjonstjenesten, ergoterapitjenesten, fysioterapitjenesten, psykisk helse- og rustjeneste, tiltak for funksjonshemmede og tjenester til barn og unge. helsetasjon, barnevern og legetjeneste har egne journalsystemer.

Papirjournal:

I tillegg til elektronisk journal, har hver enkelt pasient/bruker en journalmappe for oppbevaring av nødvendige papirkopier. Journalmappene oppbevares i låste arkiv på hver enkelt avdeling.

Strømbrudd og datakrasj:

Som sikkerhet i tilfelle data-eller strømbrudd, har avdelingsledere ansvar for at pasientens ajourførte hovedkort og medsinliste alltid oppbevares i papirformat i avdelingen. I tillegg oppbevares enkeltvedtak i papirformat i journalmappen for den enkelte pasient/bruker.

Individuell plan:

Individuell plan er å betrakte som en del av pasientjournalen. Beskrivelse av individuell plan finnes i egen prosedyre.