Formål

Sikre gode, faglige, administrative og rettsikkerhetsmessige rutiner for føring, oppbevaring og lagring av journalopplysninger.

Ansvar

Alle ansatte i virksomheten som har dokumentasjonsplikt

Aktivitet/beskrivelse

1.Journalansvar.

Virksomhetsleder av helsestasjonen har det overordnede journalansvar i virksomheten. Med dette menes ansvar for rutiner vedr. journalopplysninger og opplæring i fagprogrammet og revidering av disse rutinene.

Alle i virksomheten har plikt til å føre opplysninger i journal, både helsehjelp som er gitt og opplysninger som er av betydning for å gi helsehjelp videre.

Helsesykepleier som har ansvar for barnet/eleven (betegnes i CGMJournal som fast helsepersonell) oppretter journal og har videre ansvar for å strukturere og evt avslutte journalen.

2. Tilgang til journaler

I virksomheten er det tilgang til Barnejournaler, Helsestasjon for Ungdom journaler, Smittevern, Svangerskap og Generell journal i CGMJournal. Tilgang til ulike journaler styres i CGM ut fra roller og stillinger. Det er virksomhetsleder som avgjør hvilke tilganger hver enkelt ansatt skal ha.

Smittevernsopplysninger dokumenteres i barnejournal fram til utgang av grunnskolen. Etter dette opprettes smittevernjournal.

Det dokumenteres i elektronisk journal; CGM. Epikriser, fødselsmeldinger, brev og annen skriftlig dokumentasjon oppbevares i papirjournal. Papirjournal oppbevares i låste arkivskap på helsestasjon og skoler.

Hvis papirjournal forflyttes ut fra helsestasjon eller skole legges det i konvolutt som limes igjen med ansattes navn på.

3. Opprette journal.

Fast helsepersonell oppretter journal i CGMJournal. For nyfødte opprettes journal ved første kontakt med foreldrene eller mottak av fødselsmelding. Ved nye barn og elever som flytter til kommunen opprettes journal ved første kontakt. Se også prosedyre ”Mottak av tilsendte journaler.”

Barnejournalen avsluttes ved utgang av 10 klasse. I videregående skole opprettes HFU journal og det dokumenteres i den.

For å unngå opplysninger om foreldrene i barnets journal opprettes Generell journal på foreldre til barn og elever som får oppfølging/veiledning Det noteres i barnets personalia i CGMJournal på ”OBS.” at foresatte har generell journal.

4. Retting, sletting og redigering i journal.

Den som har ført journal kan rette og foreslå sletting i journal. Det må oppgis begrunnelse for retting/sletting i CGM. Leder med overordnet journalansvar har beslutningsansvar i forhold til å slette i journal og bekrefter dette i CGM. På Notodden helsestasjon er superbruker/helsesykepleier delegert ansvar i CGM å bekrefte sletting.

Det er strenge krav til endringer i journal

Lov om helsepersonell § 42.Retting av journal

Helsepersonell som nevnt i § 39 skal etter krav fra den opplysningen gjelder, eller av eget tiltak, rette feilaktige, mangelfulle eller utilbørlige opplysninger eller utsagn i en journal. Retting skal skje ved at journalen føres på nytt, eller ved at en datert rettelse tilføyes i journalen. Retting skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes.

Dersom krav om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen.

Lov om helsepersonell § 43.Sletting av journalopplysninger

Etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell som nevnt i § 39 slette opplysninger eller utsagn i journalen, dersom dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn, ikke strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven §§ 9 eller 18 og:

Dersom krav om sletting avslås, skal kravet om sletting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen.

5. Innsynsrett/journalopplysninger og taushetsplikt

Pasient har rett til innsyn i journal, og etter særskilt etterspørsel rett til kopi etter Lov om pasient- og brukerrettigheter § 5-1. Rett til innsyn i journal

Pasienten og brukeren har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi. Pasienten og brukeren har etter forespørsel rett til en enkel og kortfattet forklaring av faguttrykk eller lignende.

Informasjon når pasienten er mindreårig: § 3-4.Informasjon når pasienten er mindreårig

Er pasienten under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre med foreldreansvaret informeres.

Er pasienten mellom 12 og 16 år, skal opplysninger ikke gis til foreldrene eller andre med foreldreansvaret når pasienten av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette.

Informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret, skal likevel gis foreldre eller andre med foreldreansvaret når pasienten er under 18 år.

Dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barn under 16 år etter barnevernloven § 4-8 eller § 4-12, gjelder første, annet og tredje ledd tilsvarende for barneverntjenesten.

Lov om barn og foreldre:

§ 47.Rett til opplysningar om barnet.

Har den eine av foreldra foreldreansvaret aleine, skal denne gje den andre opplysningar om barnet når det blir bede om det. Den andre har også rett til å få opplysningar om barnet frå barnehage, skule, helse- og sosialvesen og politi, om ikkje teieplikta gjeld andsynes foreldra. Slike opplysningar kan nektast gjeve dersom det kan vere til skade for barnet.

Utlevering av journalutskrifter skal ikke skje uten samtykke fra pasienten. Fastlege som ringer helsestasjonen for journalopplysninger skal spørres om pasienten har gitt sitt samtykke. 

Utskrift av journal skal dokumenteres. Det kreves skriftlig samtykke fra foreldre/elev hvis forsikringsselskap og politi ber om utskrift. Samtykke fra begge foreldre med foreldreansvar ved delt omsorg.

Ansvarlig helsesykepleier og virksomhetsleder går gjennom elektronisk og evt papirjournal for godkjenning før utskrift.

Se vedlegg i prosedyre.

6. Avslutte journal. Ansvarlig helsesykepleier/fast helsepersonell har ansvar for å avslutte journal ved flytting eller andre grunner.

Ved flytting; se prosedyre: ”Barn og elever som flytter ut av kommunen” og ”overføring av journal til ny kommune”

Barnejournal avsluttes som hovedregel ved utgang 10 klasse. For elever som har oppfølging av fysioterapeut eller har Individuell Plan kan det være aktuelt å fortsatt ha tilgang til barnejournal og/eller dokumentere i den. Det er viktig å oppdatere «fast helsepersonell» i journal. En evt papirjournal kan arkivereres i kjellerarkiv før den avsluttes med info om at den ikke er lukket. Når den lukkes/avsluttes, skrives den elektroniske journalen ut og arkiveres sammen med det øvrige i kjellerarkiv.

Elektronisk barnejournal skrives ut ved avslutning og legges sammen med papirjournal i arkiv.

Øvrige journaler som avsluttes i CGM; pr dags dato skrives ikke disse ut i papir, vi venter på beskjed fra arkivansvarlig i kommunen om denne rutinen må endres.

7. Arkivering av journal

Barnejournaler som avsluttes og skrives ut som nevnt over arkiveres i arkiv i kjeller på Notodden helsestasjon i 10 år.  De sendes så til fjernarkiv på Forvaltningssenteret på Notodden.

Ansvarlig helsesykepleier avslutter og skriver ut journal. Merkantilansatt Anne Hjorth har ansvar for arkiv i kjeller og å sende til fjernarkiv.

Barn/elever som har flyttet utenlands, flyktninger med ukjent ny adresse eller andre med ukjent adresse: Elektronisk journaler avsluttes, skrives ut og arkiveres i kjellerarkiv under flyttet utenlands/ukjent adresse.